Formulaire d'inscription
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Je soussigné, |
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(Nom et prénom)
désire m'inscrire à Atout' Femmes Actives 68 après avoir pris connaissance des statuts de l'association.
Vous trouverez ci-joint un chèque d'un montant de 45 € libellé à l'ordre de Atout' Femmes Actives 68.
Informations personnelles :
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Né(e) le |
(jj mm aaaa)
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Lieu de naissance |
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Boîte e-mail |
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Téléphone |
Portable |
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Adresse postale |
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Code postal |
Ville * |
Informations professionnelles :
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Société |
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Fonction |
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Boîte e-mail |
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Téléphone |
Fax. |
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Adresse postale |
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Code postal |
Ville |
Si vous avez été parrainé veuillez indiquer l'identité votre parain:
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Non du parain |
Date et signature obligatoires